大病醫保有望帶動醫保總量上升、結構調整
http://www.cnkawayi.cn 2013-01-15 09:48 中企顧問網
本文導讀：中企顧問網預計2012-2015年醫保收入總額增速將保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，預計醫保支出總額增速將保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍將維持較長時間15%以上的增速。
國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會于2012年8月30日正式公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。文件中指出，近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。開展城鄉居民大病保險工作，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧的迫切需求。
關于保障對象和范圍：意見中指出，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。
關于保障水平：意見中指出，以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。
關于資金標準：意見中指出，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源。
關于統籌層次和范圍：意見中指出，開展大病保險可以市(地)級統籌，也可以探索全省統一政策,統一組織實施，提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。
關于承辦方式：意見中指出，通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構，符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險、自負盈虧。
1、大病保險工作穩步推進
在大病保險工作開展之前，新農合已經根據基金結余情況和支付能力，選擇兒童白血病、終末期腎病、肺癌等20種重大疾病開展了保障試點，2010年6月衛生部與民政部一起啟動新農合大病保障，最初以農村兒童的先心病和急性白血病這兩個病開始，截至2012年共有8種疾病的保障在統籌地區全面鋪開，有三分之一的統籌地區增加了12種病的覆蓋，按照衛生部的規劃，未來新農合大病保障將與城鄉居民大病保險有效銜接在一起。
此次大病醫保整體設計以2011年開始操作的太倉模式為藍本，2011年江蘇太倉“大病再保險”資金共籌資總額2168萬元，約為太倉市醫保基金結余總量的3%左右、補償總額1840萬元、商業保險機構提取經辦服務費98萬元、結余230萬元，共有2604名患者享受到大病保險的補償，運行良好。目前已發布省級大病保險指導方案的青海、安徽、福建、陜西等地，基本參照下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，主要特點為：設立與人均可支配收入匹配的支付線、醫療費用越高支付比例越高、優先利用醫保結余資金籌資等。
2、累計結余充足，無需擔心支付壓力
《2012-2016年中國醫療保險市場運行態勢及投資前景研究報告》內容顯示：截至2011年底，新農合和城鎮居民醫保基金累計結余1363.78億元，近年來結余狀況呈加速增速態勢，這為大病醫保開展奠定了較好的基礎，目前城鎮職工和新農合參保總人數共計10.57億，如果平均每人按40元籌資標準，則年均需423億元大病醫保資金，不考慮此后每年的新增結余量，亦可保證連續三年的需求。
3、為醫保總支出貢獻明顯
為測算大病醫保為醫保總支出帶來的增量，中企顧問網首先對未來三年醫保總收入盤子進行分類預測：
城鎮職工醫保：參保人數方面，預計未來城市化水平繼續提高、城鎮化建設力度逐步加大，職工參保人數將保持5-6%左右的增速；人均籌資方面，人力資源和社會保障部在“十二五”規劃中，明確提出最低工資標準要保持每年增長幅度在13%以上，據此我們預計2012-2015年籌資增速將保持15%至12%的遞減增幅。
城鎮居民醫保：參保人數方面，預計未來城市化水平繼續提高、城鎮化建設力度逐步加大，職工參保人數將保持2-3%左右的增速；人均籌資方面，根據醫改十二五規劃，到2015年城鎮居民醫保的人均補償標準要從2012年的240元提高到2015年的360元，據此我們預計2012-2015年人均籌資將從312元提高到445元。
新農合：參保人數方面，預計隨著去農村化進程的持續，參保人數將逐步開始下降，我們預計年均保持1-2%左右的降幅；人均籌資方面，根據醫改十二五規劃，到2015年新農合醫保的人均補償標準要從2012年的240元提高到2015年的360元，據此我們預計2012-2015年人均籌資將從290元提高到435元。
在實施醫保總額控制的大背景下，未來醫保支出將更多取決于醫保收入的增幅，而不是需求的變動，醫保支出的增幅將逐漸與醫保收入的增幅接近，在考慮這兩方面因素的情況下，中企顧問網預計2012-2015年醫保收入總額增速將保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，預計醫保支出總額增速將保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍將維持較長時間15%以上的增速。
按照大病醫保實施的中性預測，即人均籌資額為40元，大病醫保的覆蓋度在2013年-2015年分別為30%、60%、90%，支出總額為籌資總額的95%計，則為醫保總量年增119億、236億和352億元，2013-2014年醫保支出額增速分別提高1.60、1.06個百分點，如果按照樂觀預測，則2013-2014年醫保支出額增速分別提高2.01、2.95個百分點。
此外，大病醫保籌資對新農合和城鎮居民醫保基金的結余量影響較小，2011年底，新農合和城鎮居民醫保基金累計結余1363.78億元，此后考慮大病醫保籌資的情景假設，2012-2015年的累計結余仍能夠維持在2000億元左右，足夠保障大病醫保的實施。
4、帶動大病用藥需求
大病醫保的推行將對醫院用藥市場造成重要影響，首先體現在增量投入上，將城鎮居民醫保和新農合醫保中的結余資金充分利用起來，從而幫助因患大病而無力救治的居民，滿足更多的用藥需求，其次體現在醫院用藥結構的調整上，醫保總額控制和大病醫保的配合執行將導致過去多年對醫保的不合理浪費現象逐漸消失，更多的醫保資源將用于支持剛性需求。
未來大病醫保中“大病”的界定主要依據看病費用而不是具體病種，超過支付線后即進入覆蓋范圍，不過參照衛生部在農村居民重大疾病醫療保障中的工作要求，兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病(尿毒癥)、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等八類疾病是重中之重。
關于保障對象和范圍：意見中指出，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。
關于保障水平：意見中指出，以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。
關于資金標準：意見中指出，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源。
關于統籌層次和范圍：意見中指出，開展大病保險可以市(地)級統籌，也可以探索全省統一政策,統一組織實施，提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。
關于承辦方式：意見中指出，通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構，符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險、自負盈虧。
1、大病保險工作穩步推進
在大病保險工作開展之前，新農合已經根據基金結余情況和支付能力，選擇兒童白血病、終末期腎病、肺癌等20種重大疾病開展了保障試點，2010年6月衛生部與民政部一起啟動新農合大病保障，最初以農村兒童的先心病和急性白血病這兩個病開始，截至2012年共有8種疾病的保障在統籌地區全面鋪開，有三分之一的統籌地區增加了12種病的覆蓋，按照衛生部的規劃，未來新農合大病保障將與城鄉居民大病保險有效銜接在一起。
此次大病醫保整體設計以2011年開始操作的太倉模式為藍本，2011年江蘇太倉“大病再保險”資金共籌資總額2168萬元，約為太倉市醫保基金結余總量的3%左右、補償總額1840萬元、商業保險機構提取經辦服務費98萬元、結余230萬元，共有2604名患者享受到大病保險的補償，運行良好。目前已發布省級大病保險指導方案的青海、安徽、福建、陜西等地，基本參照下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，主要特點為：設立與人均可支配收入匹配的支付線、醫療費用越高支付比例越高、優先利用醫保結余資金籌資等。
2、累計結余充足，無需擔心支付壓力
《2012-2016年中國醫療保險市場運行態勢及投資前景研究報告》內容顯示：截至2011年底，新農合和城鎮居民醫保基金累計結余1363.78億元，近年來結余狀況呈加速增速態勢，這為大病醫保開展奠定了較好的基礎，目前城鎮職工和新農合參保總人數共計10.57億，如果平均每人按40元籌資標準，則年均需423億元大病醫保資金，不考慮此后每年的新增結余量，亦可保證連續三年的需求。
3、為醫保總支出貢獻明顯
為測算大病醫保為醫保總支出帶來的增量，中企顧問網首先對未來三年醫保總收入盤子進行分類預測：
城鎮職工醫保：參保人數方面，預計未來城市化水平繼續提高、城鎮化建設力度逐步加大，職工參保人數將保持5-6%左右的增速；人均籌資方面，人力資源和社會保障部在“十二五”規劃中，明確提出最低工資標準要保持每年增長幅度在13%以上，據此我們預計2012-2015年籌資增速將保持15%至12%的遞減增幅。
城鎮居民醫保：參保人數方面，預計未來城市化水平繼續提高、城鎮化建設力度逐步加大，職工參保人數將保持2-3%左右的增速；人均籌資方面，根據醫改十二五規劃，到2015年城鎮居民醫保的人均補償標準要從2012年的240元提高到2015年的360元，據此我們預計2012-2015年人均籌資將從312元提高到445元。
新農合：參保人數方面，預計隨著去農村化進程的持續，參保人數將逐步開始下降，我們預計年均保持1-2%左右的降幅；人均籌資方面，根據醫改十二五規劃，到2015年新農合醫保的人均補償標準要從2012年的240元提高到2015年的360元，據此我們預計2012-2015年人均籌資將從290元提高到435元。
在實施醫保總額控制的大背景下，未來醫保支出將更多取決于醫保收入的增幅，而不是需求的變動，醫保支出的增幅將逐漸與醫保收入的增幅接近，在考慮這兩方面因素的情況下，中企顧問網預計2012-2015年醫保收入總額增速將保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，預計醫保支出總額增速將保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍將維持較長時間15%以上的增速。
按照大病醫保實施的中性預測，即人均籌資額為40元，大病醫保的覆蓋度在2013年-2015年分別為30%、60%、90%，支出總額為籌資總額的95%計，則為醫保總量年增119億、236億和352億元，2013-2014年醫保支出額增速分別提高1.60、1.06個百分點，如果按照樂觀預測，則2013-2014年醫保支出額增速分別提高2.01、2.95個百分點。
此外，大病醫保籌資對新農合和城鎮居民醫保基金的結余量影響較小，2011年底，新農合和城鎮居民醫保基金累計結余1363.78億元，此后考慮大病醫保籌資的情景假設，2012-2015年的累計結余仍能夠維持在2000億元左右，足夠保障大病醫保的實施。
4、帶動大病用藥需求
大病醫保的推行將對醫院用藥市場造成重要影響，首先體現在增量投入上，將城鎮居民醫保和新農合醫保中的結余資金充分利用起來，從而幫助因患大病而無力救治的居民，滿足更多的用藥需求，其次體現在醫院用藥結構的調整上，醫保總額控制和大病醫保的配合執行將導致過去多年對醫保的不合理浪費現象逐漸消失，更多的醫保資源將用于支持剛性需求。
未來大病醫保中“大病”的界定主要依據看病費用而不是具體病種，超過支付線后即進入覆蓋范圍，不過參照衛生部在農村居民重大疾病醫療保障中的工作要求，兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病(尿毒癥)、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等八類疾病是重中之重。
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